冠心病合并肾功能不全的临床处理

1. 抗血小板治疗：

1) 阿司匹林：通常可安全使用，但需注意胃肠道出血风险。

2) P2Y12抑制剂：

• 氯吡格雷：是首选，但需注意在严重肾功能不全患者中可能疗效减弱（基因型影响）。
• 替格瑞洛：经肾排泄少（<1%），但可导致呼吸困难、出血风险略高，需个体化权衡。
• 普拉格雷：禁用于eGFR<15或透析患者（缺乏数据）。

3) 双联抗血小板（DAPT）：对于ACS或植入支架者，通常仍需DAPT，但需动态评估出血风险，必要时缩短时程（如3-6个月后降为单药）。

2. 降脂治疗：

1) 他汀类药物：所有患者均应使用，监测肌酸激酶（CK）和肝功能。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀经肾排泄少，但瑞舒伐他汀在严重肾功能不全时需减量。

2) 依折麦布、PCSK9抑制剂：在他汀不达标或不耐受时是安全有效的选择。

3. 抗缺血与改善预后的心血管药物：

1) β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔，对心绞痛和心衰有益，经肝代谢，一般无需调整剂量，但需监测心率和血压。

2) RAAS抑制剂（ACEI/ARB）：可同时保护心脏（降压、抗心衰、延缓动脉粥样硬化）和肾脏（降低蛋白尿、延缓肾病进展）。使用注意：起始需小剂量，监测血钾和血肌酐。起始后1-2周内复查。如果血肌酐升高 <30%，可继续使用；若升高 >30%，需寻找原因（如血容量不足、肾动脉狭窄）。除非出现高钾血症或不可耐受的肾功能恶化，不应轻易停用。

3) 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA，如螺内酯、依普利酮）：对心衰患者有益，但显著增加高钾血症风险，尤其在eGFR<45的患者中需非常谨慎，通常禁用或极低剂量使用，并密切监测血钾。

4) SGLT2抑制剂（如恩格列净、达格列净）：无论患者有无糖尿病，在eGFR适当时（起始治疗通常要求eGFR≥20-25）均可显著降低心血管死亡/心衰住院和肾脏终点事件风险。

5) 硝酸酯类药物：可缓解心绞痛症状，但不能用于严重低血压。

4. 避免或慎用的药物：

1) 二甲双胍：eGFR<45时减量，<30时禁用（警惕乳酸酸中毒）。

2) 某些造影剂、非甾体抗炎药（NSAIDs）：明确肾毒性，应尽量避免。慢性肾功能不全患者，如果拟行血管显影，需考虑对比剂造影剂可能损害对肾功能的损害，慢性肾功能不全患者拟行血管显影时，需权衡获益与风险。推荐对比剂最大剂量不超过 3.7 × eGFR（mL），如果合并糖尿病、脱水、高龄（≥70岁）、心力衰竭、使用肾毒性药物者发生对比剂肾病的风险较高，预防措施包括减少造影剂用量、充分水化、使用低渗或等渗造影剂对比剂等。

3) 经肾排泄且治疗窗窄的药物：如低分子肝素（需减量或监测抗Xa因子活性）、部分抗生素等。

1. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：

1) 优势：创伤小，恢复快。

2) 核心挑战：造影剂肾病（CIA-AKI）风险。

3) 决策要点：

• 预防CIA-AKI：使用等渗或低渗非离子型造影剂，最小化剂量，术前术后充分水化（首选等渗晶体液，心功能允许下）。他汀、RAAS抑制剂可继续使用。
• 支架选择：新一代药物洗脱支架（DES）优于裸金属支架。需平衡DAPT时长与出血风险。
• 入路选择：考虑经桡动脉路径，可减少出血和血管并发症。

2. 冠状动脉旁路移植术（CABG）：

1) 适应症：更适用于左主干病变、复杂多支血管病变、合并糖尿病，特别是eGFR尚可（如>30）的患者。

2) 挑战：手术创伤大，术后急性肾损伤（AKI）风险高（与体外循环、低灌注等有关），伤口愈合可能延迟。

3) 决策要点：需综合评估外科手术风险（如STS评分）。非体外循环CABG可能有益。术前需优化心功能和电解质。

3. PCI或CABG，如何选择？

1) 轻度至中度CKD（eGFR 30-60）：PCI和CABG均可考虑，取决于病变复杂程度、SYNTAX评分、外科评估的手术风险和患者家属意愿。

2) 重度CKD或ESRD（eGFR<30或透析）：决策更复杂。

• 透析患者无CIA-AKI风险，PCI操作相对更安全。
• 但透析患者常合并严重钙化，PCI技术挑战大，再狭窄率高。
• CABG在透析患者中围术期死亡和感染风险显著增高。

倾向：对于局限病变，PCI常作为首选；对于非常复杂的多支病变，需心脏团队与患者及家属深入讨论手术的极高风险与潜在获益。